【佳學(xué)基因 】遺傳性血管性水腫基因解碼、基因檢測

遺傳性血管性水腫基因檢測是對英文疾病名稱為 hereditary angioedema、簡稱為HAE的疾病進行的各類基因檢測的總稱。遺傳性血管性水腫是ICD編碼是D84.1。佳學(xué)基因解碼揭示該病是以C1酯酶抑制因子(C1INH)或FⅫ基因突變?yōu)榉肿舆z傳學(xué)基礎(chǔ)、以反反復(fù)作的皮膚或黏膜下等軟組織水腫為主要表現(xiàn)的遺傳性疾病[1]?？梢赃M行基因檢測。HAE是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，其發(fā)病機制為患者血漿蛋白C1抑制物水平降低或無活性，因不涉及組胺及免疫機制，因此對抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素及腎上腺素治療無效。HAE是一種罕見病，約占所有血管性水腫的2%[2]，其治療也與獲得性血管性水腫有效不同。HAE依據(jù)補體水平及功能可分為三型，Ⅰ型HAE(HAE-I): 又稱普通型，占HAE的85%，由于C1INH編碼基因突變導(dǎo)致該蛋白產(chǎn)物功能缺陷，C1-INH和C4水平下降，且均小于診斷標(biāo)準(zhǔn)的50%；Ⅱ型HAE(HAE-Ⅱ)：又稱變異型，占HAE的15%，C1-INH水平正?；蛏撸涔δ墚惓?，C4水平下降;Ⅲ型HAE(HAE-FⅫ): 與C1INH基因突變無關(guān)，C1-INH、C4 和C1q 水平均正常，且C1-INH 功能也正常，但存在凝血因子Ⅻ因子突變。

遺傳性血管水腫（hereditary angioedema, HAE）又稱C1抑制物缺乏癥，表現(xiàn)為C1抑制物量的缺乏或功能缺陷。是一種常染色體顯性遺傳病， 發(fā)病率為1/10000- 1/50000。 臨床上表現(xiàn)為反反復(fù)生的皮膚和粘膜下水腫。
 

主要表現(xiàn)為反復(fù)性皮下或黏膜下水腫。HAE 可累及身體任何部位，其中以四肢、顏面、生殖器及消化道和呼吸道黏膜較為常見。Ⅰ型和Ⅱ型HAE反反復(fù)生的局限性水腫，水腫可發(fā)生在皮膚深層和黏膜，一般3～5 d即自行緩解。多發(fā)生在四肢、顏面和外生殖器，當(dāng)水腫發(fā)生在喉頭，有導(dǎo)致窒息死亡的風(fēng)險。研究表明，有58.86%患者發(fā)生喉頭水腫，如未恰當(dāng)治療，從水腫發(fā)生到窒息，平均時間約4.6 h［6］。中國34.18%的患者具有胃腸道表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心和嘔吐。特征性的表現(xiàn)為腹痛時腹部B超示少量腹水，而且腹痛消失后，腹水隨即消失。Ⅲ型HAE臨床表現(xiàn)與Ⅰ型和Ⅱ型相似，但幾乎均發(fā)生于女性，且多在雌激素水平較高時發(fā)作，如口服含雌激素的避孕藥或妊娠時發(fā)生。

皮膚水腫具有以下特點：

1) 發(fā)作性：發(fā)作周期不定；

2) 局限性：顏面、四肢、外生殖器多發(fā);

3）自限性：一般持續(xù)2～3天，可自行緩解；

4) 非對稱性：多發(fā)于單側(cè)肢體；

5) 不痛、不癢，不伴有蕁麻疹，抗組胺藥或皮質(zhì)激素治療無效。

口粘膜水腫特點如下：當(dāng)水腫發(fā)生于上呼吸道時，表現(xiàn)為喉頭水腫，治療不及時可窒息死亡；

當(dāng)水腫發(fā)生于胃腸道時，表現(xiàn)為急性腸梗阻的癥狀，并伴有少量腹水，多被誤診誤治，甚至行剖腹探查術(shù)。

輕微外傷、口腔內(nèi)操作及情緒變化等，常誘發(fā)水腫發(fā)作。
 

可發(fā)生于任何年齡，多見于青壯年。中國患者大多數(shù)（75%）在10~30歲起病，僅11.54%的患者在＜10歲起病，而德國患者中，約半數(shù)（51.2%）在＜10歲起病[8]。發(fā)病率為1/10萬～1/15萬[9]。因呼吸道黏膜水腫存在可致快速呼吸困難或窒息的潛在風(fēng)險而被認(rèn)為是一種危及生命的急性水腫發(fā)作，死亡率可達30%～40%［10-11］，嚴(yán)重影響患者生命。
 

目前國內(nèi)外報道的與HAE發(fā)病相關(guān)的C1INH基因突變多達上百種，有很強的異質(zhì)性［12］。HAE傳統(tǒng)上即稱之為C1抑制物（C1 inhibitor，C1-INH）缺乏癥，是由于C1-INH 基因突變導(dǎo)致C1-INH蛋白合成減少，低于正常的50%（Ⅰ型），或合成無功能蛋白，賊終導(dǎo)致C1-INH功能降低，低于正常的50%（Ⅱ型）。
 

其病因是患者血清中C1酯酶抑制因子減少或功能缺損，以致C1過度活化，C4及C2的裂解失控，所生成的補體激肽增多，致使微血管通透性增高，引起水腫。HAE 可自發(fā)性發(fā)作，也可能因為壓力、手術(shù)或者感染等原因引發(fā)。
 

對于HAE的診斷，有家族史則支持HAE，無家族史也不能排除HAE，因為有新發(fā)的散發(fā)病例。文獻報道［14］有25% HAE患者無家族史。除家族史外，反反復(fù)生的血管水腫的臨床特點，以及血中補體C1-INH濃度及功能水平的檢測，以及C1-INH和FⅫ基因突變篩查，均有助于HAE的診斷和分型。當(dāng)遇到單獨發(fā)生的無風(fēng)團的水腫時，需行診斷HAE相關(guān)的補體C1-INH濃度和功能的檢查，必要時行C1-INH基因突變篩查和FⅫ基因突變篩查。診斷依據(jù)包括：

1) 家族史：有75%的患者有家族史，另有25%的患者無家族史；

2) 臨床表現(xiàn)；

3) 實驗室檢查：主要是補體學(xué)檢測，表現(xiàn)為CH50和C4水平降低。特征性檢測是C1 抑制物的濃度水平降低（Ⅰ型），或C1抑制物濃度正常，但功能異常（Ⅱ型）。另有少數(shù)患者，只發(fā)生于家族女性，C1抑制物的濃度和功能均正常（Ⅲ型）。以上各種類型患者中的C1q含量均正常。
 

HAE 的治療分為急性發(fā)作期治療和緩解期預(yù)防性治療，后者包括短期預(yù)防性治療和長期預(yù)防性治療。目前發(fā)作期優(yōu)選治療方法為補充C1-INH 濃縮劑，同時還可選擇新鮮冰凍血漿( FFP) 靜脈輸注。C1-INH濃縮劑、緩激肽受體拮抗劑和激肽激酶抑制劑是治療水腫急性發(fā)作的有效藥物，由于我國尚沒有以上新型HAE 的治療藥物，F(xiàn)FP 仍然是我國緊急處理HAE 癥狀的優(yōu)選方法。預(yù)防治療尤為重要，國內(nèi)目前主要是應(yīng)用雄性激素和抗纖溶制劑進行預(yù)防治療[13]。

選擇性緩激肽B2受體拮抗劑艾替班特(Icatibant)于2011 年被FDA 批準(zhǔn)用于治療成人HAE的急性發(fā)作。激肽釋放酶抑制劑艾卡拉肽( Ecallantide)是一種重組劑，是一種有效的選擇性可逆性激肽釋放酶抑制劑，F(xiàn)DA于2009年批準(zhǔn)了艾卡拉肽用于治療16歲及以上患者HAE 的急性發(fā)作。

FDA批準(zhǔn)Berinert 用于治療青少年和成人HAE 的急性腹部和面部血管性水腫、喉部血管性水腫。歐洲藥品管理局(European medicines agency，EMA)也批準(zhǔn)了三種pdC1-INH 濃縮劑，療效與Berinertet相當(dāng)。2014 年FDA 批準(zhǔn)了Salix 醫(yī)藥公司開發(fā)的Ruconest，用于治療急性成人和青少年HAE。本品為重組人C1 酯酶抑制因子，是FDA批準(zhǔn)的先進重組C1酯酶抑制劑。FDA 于2017 年6 月批準(zhǔn)CSL Behring LLC公司生產(chǎn)的Haegarda 用于成人及青少年預(yù)防遺傳性血管性水腫發(fā)作，并授予其孤兒藥地位。Haegarda 是FDA 批準(zhǔn)的首種人C1 酯酶抑制劑，從血液捐獻者的血漿中提取制備，其劑型為皮下注射劑。Haegarda 只可用于日常預(yù)防HAE，而不能用于治療急性HAE。

緩解期預(yù)防性治療可選擇作用較弱的雄激素維持，如口服達那唑維持治療。此外納米過濾C1-INH 濃縮劑Cinryze 是一種新型納米過濾C1-INH 濃縮劑，在2008年被FDA 批準(zhǔn)用于預(yù)防HAE 發(fā)作?？估w維蛋白溶解劑如ε-氨基己酸或氨甲環(huán)酸也可以用于預(yù)防HAE 發(fā)作，療效雖不如雄激素，但可作為孕婦的選擇。外科手術(shù)前需要進行短期預(yù)防，特別是口腔科的操作。

急性發(fā)作期治療

目前國內(nèi)尚無有效藥物，如出現(xiàn)喉水腫，立即住院觀察并進行相應(yīng)的治療；

嚴(yán)重咽喉水腫導(dǎo)致氣管插管不能進行，應(yīng)立即行氣管切開；如條件不具備，也可先用粗針頭行環(huán)甲膜穿刺，再行正規(guī)的氣管切開術(shù)；如2個月內(nèi)再無發(fā)作，CH50及C4也均已接近正常，即可考慮拔管。在歐洲，C1抑制物生物制品已上市20余年，靜脈輸入30分鐘～1小時后即可緩解癥狀。

長期預(yù)防性治療

目前國內(nèi)外較常應(yīng)用的藥物為達那唑，維持劑量視病情而定，50－600mg/天不等。

短期預(yù)防性治療

國內(nèi)多于術(shù)前10天口服達那唑，每日3次，每次200mg，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用10天，如無發(fā)作可逐漸減量，至停藥。在歐洲，手術(shù)操作前500－1500U C1 抑制物。 
 

HAE 雖然是一種罕見病，但常常給患者帶來極其嚴(yán)重的后果［15］。喉頭水腫可能導(dǎo)致窒息，胃腸劇烈絞痛可能給患者造成不必要的手術(shù)和止痛藥成癮，皮膚嚴(yán)重水腫引起損容及功能異常，女性HAE 患者擔(dān)憂生育的安全性，HAE 患者生活質(zhì)量顯著下降，甚至無法正常工作、學(xué)習(xí)，以至于很多這類患者都有抑郁癥和焦慮癥。HAE 發(fā)作的年齡越早預(yù)后將越嚴(yán)重，在有效藥物(C1-INH 濃縮劑、激肽釋放酶抑制劑和緩激肽B2受體拮抗劑)問世之前，HAE的死亡率高達20%～30%，適當(dāng)?shù)夭捎妙A(yù)防性干預(yù)可以改善病人的預(yù)后。
 

考慮進行短期術(shù)前預(yù)防，特別是在牙科/口腔內(nèi)手術(shù)、支氣管鏡檢查或內(nèi)窺鏡檢查、氣管插管或上呼吸道或咽部手術(shù)的情況下。在開始用雄激素進行長期預(yù)防之前，應(yīng)評估患者的心臟危險因素，進行全血細(xì)胞計數(shù)( complete blood count，CBC)、尿液分析、肝功能檢查、血脂指標(biāo)和肝臟超聲檢查。在使用雄激素進行長期預(yù)防和停止治療6個月后，每6 個月監(jiān)測患者的CBC、尿液分析、血脂指標(biāo)，肝功能和血壓; 每年進行一次肝臟超聲檢查。推遲篩查兒童HAE-Ⅰ/Ⅱ直到12 個月的年齡;對受影響父母的所有后代進行檢查。Ⅰ/Ⅱ型HAE 患者的家屬應(yīng)進行篩查，以便進行適當(dāng)?shù)闹委煛邮苎褐破?包括pdC1-INH)的Ⅰ/Ⅱ型HAE 患者進行甲型和乙型肝炎疫苗接種; 向所有HAE-Ⅰ/Ⅱ患者施用流感疫苗[16]。
 

[1] 李春香. 遺傳性血管性水腫一家系六例報告[J]. 臨床誤診誤治, 2017, 30(3):23-25.

[2] 姚小堅, 秦昆, 張?zhí)玫? 遺傳性血管性水腫防治的研究進展[J]. 皮膚性病診療學(xué)雜志, 2018(1).

[3] Cicardi M，Aberer W，Banerji A，et al. Classification，diagnosis，and approach to treatment for angioedema：consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group［J］. Allergy，2014，69（5）：602-616.

[4] Agostoni A，Cicardi M. Hereditary and acquired C1-inhibitor deficiency: biological and clinical characteristics in 235 patients ［J］． Medicine，1992，71: 206-215.

[5] Xu YY，Jiang Y，Zhi YX，et al. Clinical features of hereditary angioedema in Chinese patients：new findings and differences from other populations［J］. Eur J Dermatol，2013，23（4）：500-504.

[6] Xu YY，Zhi YX，Liu RL，et al. Upper airway edema in 43 patients with hereditary angioedema［J］. Ann Allergy Asthma Immunol，2014，112（6）：539-544.

[7] Bork K，Gul D，Hardt J，et al. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor：clinical symptoms and course［J］. Am J Med，2007，120（11）：987-992.

[8] Bork K，Meng G，Staubach P，Hardt J. Hereditary angioedema：new findings concerning symptoms，affected organs，and course［J］. Am J Med，2006，119（3）：267-274.

[9] Jimenez Saab N，Gomez Vera J，Lopez TiroJ，et al．Hereditary angioedema． Areport of a case and literature review［J］． Ｒev AlergMex，2006， 53( 1) : 34-41．

[10] Bygum A. Hereditary angio-oedema in Denmark: a nationwide survey ［J］． Br J Dermatol，2009，161:1153-1158.

[11] Iwamoto K，Mihara S， Ikezawa Z， et al. National prevalence survey of hereditary angioedema in Japan［J］． Arerugi，2011，60: 26-32.

[12] 徐迎陽, 支玉香. C1抑制物基因突變提前形成終止密碼子導(dǎo)致遺傳性血管水腫[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志, 2013, 7(2):125-128.

[13] 李麗莎, 支玉香. 遺傳性血管性水腫的診斷及其鑒別[J]. 國際藥學(xué)研究雜志, 2017, 44(2):190-193.

[14] Pappalardo E，Cicardi M，Duponchel C，et al. Frequent de novo mutations and exon deletions in the C1 inhibitor gene of patients with angioedema［J］. J Allergy Clin Immunol，2000，106（6）：

1147-1154.

[15] CＲAIG T，ＲIEDL M，DYKEWICZ M S，et al． When is prophylaxis for hereditary angioedema necessary?［J］．Ann Allergy Asthma Immunol，2009，102(5):366-372．

[16] CＲAIG T，AYGＲEN-PＲSN E，BOＲK K，et al．WAO guideline for the management of hereditary angioedema［J］．World Allergy Organ J，2012，5(12):182-199．